(微信同号)课程背景Course Descriptions：
事故调查和根源分析课程是为那些参与事故调查的人员而设计的，特别是针对组织事故调查的小组成员，或审查和编写事故调查报告的领导、安全管理专业人员、政府机构等而设计的。
课程目的 Course objectives：
· 掌握事故调查的基本概念和理论基础；
· 熟悉掌握调查工具和事故根源分析技术；
· 掌握收集现场证据、证人面谈、
· 掌握根源分析、识别直接原因、间接原因和系统原因、制定纠正和预防措施等方面基本技巧；
· 了解事故调查人员的任务和职责；
· 能够参与、组织和领导相关的事故调查；
· 起草、完成或审查审批事故调查报告；
· 掌握危险源识别与评价和管理的技术；
· 了解应急准备和响应流程。
课程模型Course model：
授课天数Course days：2-3天，6小时/天
学员对象Students：EHS经理，EHS专员，生产经理，厂长，总经理，一线管理人员等。
授课方式Teaching methods：
A.启发互动式教学，课堂演讲，图片示例，现场练习，学员易于感悟，接受并改善；
B.语言通俗易懂、幽默风趣、互动性强，利用经典案例分享，视频观看，小组讨论，能让大家在学中练，在练中学，寓教于乐，立刻产生提升和改变。
课程大纲
Course outline
第一讲、事故引发机制（事故调查基础）Basis of accident investigation
一、术语和法规要求Terminology and regulatory requirements
· 术语和定义
· 为什么要进行事故调查
· 事故报告与管理要求
· 确定事故调查级别
· 成立调查小组
二、事故致因理论Incident causation model
· 骨牌理论
· 事故多重起因理论
· Haddon矩阵理论
· Reason瑞士奶酪模型
第二讲、如何开展调查
How to carry out an investigation
一、六大步骤 RCA Step 1-6
· 全过程
· 有备无患
· 事故现场控制
二、如何收集证据 Collect evidence （Step1）
· 4P证据
· 人证与面谈技巧
· 物证
· 照片与图片
· 文件证据
· 何时结束
三、重建时间事件链 Reconstruction time chain of events
· 时间事件链
· 事件和状态分析图
· 事件和状态图分析
四、找出关键起因 Critical factors (Step 2)
· 关键起因的三个条件
· 事件和状态图分析
· 其他分析方法
第三讲、如何进行根源分析
How to carry out the root cause analysis (Step 3)
一、根源分析流程 Root cause analysis process
· 三层原因分析
· 综合原因分类
· 根源分析技巧
· 案例分析
二、变更分析 Change analysis
· 变更分析原理
· 变更分析步骤
· 案例分析
三、防护屏障分析Analysis of protective barrier
· 原理
· 步骤
· 案例分析
四、其他专项分析方法 Others
· 时间损失分析法
· 人因分析法
· 事故事件整合矩阵分析
· 故障类型及影响分析法
· 案例分析
第四讲、完成报告与跟踪整改
Formal report and follow-up
一、制定整改建议 Develop Recommendations (Step 4)
· 事故原因
· 整改建议
· 案例分析
二、事故报告与跟踪整改 Formal Report and Follow-up (Step 5&6)
· 事故报告
· 事故教训通报
· 行动跟进步骤
· 事故趋势分析
第五讲、事故预防与应急响应
Accident prevention and Emergency response
一、危险源识别与管理 Identify and manage hazard aspects
· 危险源识别—过程方法危险源识别
· 案例分析
· 危险源评价
· 危险源管理
· 案例分析
二、应急准备响应Emergency response
· 应急响应层级
· 应急响应流程
· 应急响应预案
· 案例分析
第六讲、事故根源分析的安全文件
Root cause culture
Q&A
